Perubahan besar terjadi pada Medi-Cal, rencana kesehatan untuk 40% penduduk California

Beberapa perubahan besar akan terjadi pada Medi-Cal, program perawatan kesehatan Medicaid California untuk masyarakat berpenghasilan rendah, tahun depan.

Mulai 1 Januari, dua kelompok orang yang belum memenuhi syarat untuk Medi-Cal skala penuh akan mendapatkan akses: orang dewasa berpenghasilan rendah berusia 26-49 tahun dan beberapa orang yang merupakan penyandang disabilitas atau berusia lebih dari 64 tahun. pendaftar Medi-Cal saat ini akan kehilangan cakupan ketika negara bagian selesai membatalkan program federal “cakupan berkelanjutan” yang membuat orang-orang tetap menggunakan Medicaid selama pandemi, bahkan jika mereka tidak lagi memenuhi syarat.

Sementara itu, sekitar 1,2 juta anggota Medi-Cal di 21 wilayah – termasuk lebih dari 100.000 di Alameda dan Contra Costa – harus beralih ke paket layanan kesehatan terkelola yang baru pada 1 Januari karena adanya perubahan besar dalam kontrak negara bagian dengan layanan terkelola. penyedia.

Medi-Cal “cakupan penuh” memberikan layanan kesehatan, kesehatan mental, penglihatan, dan gigi gratis kepada warga California yang berpenghasilan rendah. Hal ini juga mencakup perawatan jangka panjang di rumah atau panti jompo; Medicare umumnya tidak. Untuk memenuhi syarat berdasarkan pendapatan, sebagian besar orang dewasa tidak dapat memperoleh penghasilan lebih dari 138% dari tingkat kemiskinan federal untuk ukuran rumah tangga mereka. Itu berarti $20.124 untuk satu orang atau $41.400 untuk keluarga beranggotakan empat orang.

Sekitar 15,3 juta orang, atau hampir 40% populasi negara bagian, terdaftar di Medi-Cal. Jumlah itu bertambah sekitar 3 juta selama pandemi.

Lonjakan ini sebagian disebabkan oleh liputan yang terus menerus. Selain itu, sejak Januari 2020, Departemen Layanan Kesehatan California – yang mengelola Medi-Cal – telah menerapkan berbagai undang-undang yang memungkinkan lebih banyak orang memenuhi syarat untuk mendapatkan perlindungan penuh.

Berikut ini gambaran lebih dekat tentang perubahan yang akan datang.

Meskipun Medicaid adalah program negara bagian federal, negara bagian tidak dapat menggunakan dana federal untuk membayar Medicaid cakupan penuh bagi non-warga negara tanpa apa yang oleh negara bagian disebut sebagai status imigrasi yang “memuaskan”. California, bagaimanapun, telah menggunakan dana negara untuk menerapkan Medi-Cal secara penuh bagi imigran tidak berdokumen yang memenuhi pendapatan dan persyaratan lainnya.

Cakupan diperluas kepada anak-anak yang belum memiliki status hukum tetap hingga usia 18 tahun pada tahun 2016, dewasa muda berusia 19 hingga 25 tahun pada tahun 2020, dan orang dewasa berusia 50 tahun ke atas pada tanggal 1 Mei 2022. Pada bulan Agustus, sekitar 670.000 orang memperoleh cakupan penuh berkat ketiga perluasan tersebut. digabungkan, menurut kantor Analis Legislatif California.

Mulai 1 Januari, orang dewasa berusia antara 26 dan 49 tahun juga akan memenuhi syarat terlepas dari status imigrasi mereka, yang diperkirakan dapat mencakup 700.000 orang lebih.

Sebelum mereka bisa mendapatkan cakupan Medi-Cal penuh, imigran tidak berdokumen bisa mendapatkan Medi-Cal dengan cakupan terbatas, yang umumnya terbatas pada layanan darurat dan kehamilan.

Negara bagian lain telah memperluas cakupan penuh Medicaid ke kelompok tertentu yang tidak berdokumen, tetapi California akan menjadi negara pertama yang memperluas cakupannya ke semua kelompok, kata Jennifer Tolbert, direktur reformasi kesehatan negara bagian di KFF, sebuah organisasi nirlaba yang berfokus pada layanan kesehatan.

Pada bulan Mei, departemen tersebut memperkirakan bahwa perluasan usia 26-49 tahun akan merugikan negara sebesar $1,2 miliar pada tahun 2023-2024, hampir dua kali lipat perkiraan biaya sebelumnya sebesar $635 juta. “Pada tahun pertama ekspansi, kami memperkirakan biaya dana umum mencapai hampir $3 miliar,” kata Ryan Miller, analis fiskal dan kebijakan utama LAO. Alasan peningkatan ini termasuk data baru yang menunjukkan bahwa pemanfaatan dan biaya untuk ekspansi sebelumnya lebih tinggi dari perkiraan sebelumnya, tambah Miller.

Biasanya Medi-Cal harus memastikan anggotanya masih memenuhi syarat setiap tahun, tetapi selama tiga tahun selama pandemi, sebagai imbalan atas peningkatan dana federal, negara bagian tidak diizinkan untuk mengeluarkan orang dari Medicaid.

Program ini berakhir pada tanggal 31 Maret dan negara-negara bagian secara bertahap mulai mengurangi cakupan berkelanjutan. Pada tanggal 1 April, Medi-Cal mulai menentukan kembali apakah seluruh 15 juta anggotanya masih memenuhi syarat dan jika tidak, maka cabutlah mereka. Proses itu akan berakhir pada 31 Mei 2024, dan “operasi normal” akan dilanjutkan pada 1 Juni, kata departemen itu melalui email.

Masih terlalu dini untuk mengatakan berapa banyak anggota yang pada akhirnya akan kehilangan cakupan karena orang yang tidak terdaftar memiliki waktu 90 hari untuk membuktikan bahwa mereka masih memenuhi syarat dan dapat diterima kembali.

Namun sejak bulan Juni hingga September, sekitar 731.000 orang, atau 17% dari mereka yang dijadwalkan untuk ditetapkan kembali, telah dibatalkan pendaftarannya. Sebagian besar pembatalan pendaftaran terjadi karena alasan “prosedural”, seperti dokumen yang hilang atau salah. Hanya 5% yang kehilangan perlindungan karena pendapatan mereka terlalu tinggi atau karena mereka tidak tinggal di California.

California Health Care Foundation memperkirakan bahwa “sebagian besar” dari mereka yang tidak terdaftar akan memenuhi syarat untuk jenis perlindungan lain, seperti Covered California atau program pemberi kerja, namun mungkin memerlukan bantuan untuk melakukan transisi.

Banyak anggota akan diperpanjang tanpa mengambil tindakan. Sebelum menghubungi anggota untuk menyelesaikan perpanjangan, kantor Medi-Cal daerah mereka akan mencoba memverifikasi mereka menggunakan sumber luar seperti data pajak elektronik atau program negara bagian lainnya, seperti CalFresh atau CalWORKs. Jika daerah dapat menyelesaikan perpanjangan dengan cara ini, anggota akan menerima pemberitahuan bahwa mereka diperpanjang secara otomatis.

Jika layanan tersebut dihentikan karena kurangnya informasi dan masih dalam “masa penyembuhan” 90 hari, maka pemerintah daerah akan bekerja sama dengan mereka untuk memulihkan cakupannya. Jika daerah tidak dapat mempekerjakan kembali mereka, mereka dapat mengajukan banding ke Medi-Cal Fair Hearing. Untuk informasi lebih lanjut, lihat KeepMediCalCoverage.org.

Secara historis, Medi-Cal memiliki batasan pendapatan dan aset. Undang-Undang Perawatan Terjangkau menghapus batasan aset bagi sebagian besar orang mulai tanggal 1 Januari 2014, namun tetap mempertahankannya untuk beberapa kelompok dalam program Medi-Cal tertentu. Ini termasuk penyandang disabilitas, mereka yang berada di panti jompo atau yang menggunakan perawatan jangka panjang, dan mereka yang juga menggunakan Medicare. Untuk kelompok orang yang “memenuhi syarat ganda” terakhir, Medi-Cal menanggung biaya yang tidak ditanggung oleh Medicare, seperti premi dan pembayaran bersama.

Sebelum tahun 2022, batasan aset untuk warga lanjut usia dan penyandang disabilitas sangat rendah – $2.000 untuk satu orang atau $3.000 untuk pasangan. Beberapa aset tidak diperhitungkan dalam batas ini, seperti rumah utama, kendaraan utama, dan rekening pensiun jika orang tersebut mengambil distribusi minimum yang disyaratkan.

Mulai 1 Juli 2022, batasan ini dinaikkan secara drastis — menjadi $130.000 untuk satu orang dan $195.000 untuk dua orang. Pada tanggal 1 Januari, pengujian aset akan dihilangkan tetapi masih ada batasan pendapatan, yang bervariasi tergantung programnya.

“Peningkatan batas aset memungkinkan lebih banyak pemohon memenuhi syarat untuk mendapatkan manfaat Medi-Cal, dan memungkinkan anggota Medi-Cal saat ini untuk mempertahankan lebih banyak aset yang tidak dikecualikan dan masih memenuhi syarat untuk Medi-Cal,” kata departemen tersebut. di situs webnya.

Tidak jelas berapa banyak lagi orang yang akan memenuhi syarat ketika tes aset ditiadakan. “Orang-orang dengan pendapatan terbatas cenderung memiliki aset yang terbatas,” kata Alice Burns, direktur asosiasi Program Medicaid dan Tidak Diasuransikan KFF.

Perubahan ini “juga akan membantu orang-orang yang sudah memenuhi syarat untuk mendaftar dan mempertahankan perlindungan mereka karena mereka tidak perlu mendokumentasikan aset mereka selama proses pengajuan dan perpanjangan. Kelayakan diperbarui setidaknya setahun sekali,” katanya.

Kebanyakan orang yang terdaftar di Medi-Cal mengikuti rencana perawatan terkelola, yang biasanya mengharuskan anggotanya menggunakan penyedia layanan kesehatan dalam jaringan mereka. Negara bagian membuat kontrak dengan sejumlah kecil rencana – sebagian publik, sebagian komersial – di setiap daerah untuk melayani anggota daerah tersebut.

Sebagai bagian dari perombakan layanan terkelola, Medi-Cal mengajukan kontraknya di semua wilayah untuk penawaran yang kompetitif. Akibatnya, beberapa anggota Medi-Cal di 21 wilayah harus mengubah rencana tahun depan karena rencana lama mereka akan keluar. Di beberapa negara ini, rencana baru akan masuk. Namun di negara lain, anggota hanya mempunyai lebih sedikit pilihan.

“Akan ada lebih banyak daerah yang hanya memiliki satu rencana,” kata Chris Perrone, direktur California Health Care Foundation.

Sebagai bagian dari kesepakatan terpisah dengan Kaiser Permanente untuk meningkatkan pendaftaran Medi-Cal sebesar 25% selama lima tahun, Kaiser akan tersedia di 10 wilayah baru tahun depan. Ini sudah tersedia di 22 negara, termasuk sembilan negara di Bay Area.

Namun, tidak seperti rencana lainnya, Kaiser umumnya menerima anggota Medi-Cal baru hanya jika mereka telah bekerja di Kaiser (mungkin melalui perusahaan atau rencana individu) dalam enam atau 12 bulan terakhir (tergantung wilayahnya) atau memiliki anggota keluarga yang seorang anggota Kaiser. Hal ini tidak akan berubah tahun depan, kecuali tinjauan ke belakang akan dilakukan selama 12 bulan di semua negara. Selain itu, remaja asuh saat ini dan mantan serta orang-orang dengan Medicare dan Medi-Cal akan dapat bergabung meskipun mereka tidak memiliki perlindungan Kaiser sebelumnya atau anggota keluarga dengan Kaiser.

Di Bay Area, perubahan besar akan terjadi di wilayah Alameda dan Contra Costa, tempat keluarnya Anthem Blue Cross. Di Alameda County, sekitar 81.000 anggota Anthem harus beralih ke Alameda Alliance for Health – sebuah lembaga publik nirlaba – atau ke Kaiser jika mereka memenuhi kualifikasi. Di Contra Costa County, sekitar 34,500 pelanggan Anthem dapat memilih Paket Kesehatan Contra Costa atau, jika memenuhi syarat, Kaiser. Lagu Kebangsaan yang kalah sudah diberitahu.

Kontrak Alliance dan Anthem memiliki sekitar 92% penyedia layanan kesehatan yang sama, kata Matt Woodruff, CEO Aliansi. Sedangkan untuk 8% sisanya, jika anggota Anthem telah menemui dokter atau spesialis dalam 12 bulan terakhir, dan penyedia tersebut tidak berada dalam jaringan Aliansi, anggota tersebut mungkin dapat terus menemui penyedia tersebut hingga 12 bulan paling lambat 12 bulan. meminta “kontinuitas perawatan.”

Transisi perawatan terkelola Medi-Cal juga dirancang untuk meningkatkan hasil pasien dengan menerapkan banyak persyaratan baru pada rencana yang berpartisipasi, seperti menginvestasikan kembali sebagian keuntungan di komunitas mereka, meningkatkan transparansi, lebih fokus pada perawatan primer dan memiliki kepala petugas ekuitas kesehatan.

Perubahan lainnya adalah, mulai tahun depan, Kaiser akan memiliki kontrak langsung dengan negara bagian di seluruh 32 wilayah yang menawarkan Medi-Cal, yang akan membantu memperlancar masuknya anggota Medi-Cal ke Kaiser.

Saat ini, Kaiser memiliki kontrak langsung dengan negara bagian di 22 wilayah, namun di 17 wilayah lainnya — termasuk seluruh wilayah Bay Area — Kaiser beroperasi sebagai subkontraktor melalui mitra rencana. Di Alameda County, misalnya, anggota Medi-Cal pertama-tama harus melalui Alameda Alliance (kontraktor langsung) dan kemudian meminta untuk mendaftar di Kaiser.

Tahun depan, para anggota masih mempunyai akses terhadap dokter dan fasilitas Kaiser namun kini hanya berhubungan langsung dengan Kaiser. “Ini memperlancar masuknya Kaiser Permanente,” kata Kaycee Velarde, direktur eksekutif Kaiser untuk kontrak dan kebijakan Medi-Cal. Anggota tidak akan mendapatkan “informasi duplikat atau dua ID, dan mencoba mencari tahu apa yang akan digunakan.”

Anggota lama telah diberitahu tentang perubahan tersebut dan akan mendapatkan kartu ID baru. “Ini akan terasa seperti transisi yang mulus,” tambahnya.